Τα Κανναβινοειδή στον Χρόνιο Πόνο. Σεπτέμβριος 2016
Τα κανναβινοειδή αποτελούν κλασικούς κατασταλτικούς νευροδιαβιβαστές του πόνου και η δράση τους εξασκείται σε πολλές περιοχές του νευρικού σωματοαισθητικού συστήματος. Από πλευράς προέλευσης μπορεί να τα διαχωρίσουμε στα κανναβινοειδή των φυτών (χασίς κλπ), τα συνθετικά κανναβινοειδή που δημιουργούνται στο εργαστήριο και τα κανναβινοειδή που παράγει ο οργανισμός και ονομάζονται ενδοκανναβινοειδή και προέρχονται από τον μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος, όπως και οι προσταγλανδίνες.
Τα πιο γνωστά είναι τα κανναβινοειδή που ευρίσκονται στο φυτό κάνναβης γνωστό και ως μαριχουάνα, αλλά και αλλού (μαύρα μανιτάρια (τρούφες), (περίπου 85 διαφορετικά είδη) που διαθέτουν και ψυχοδιεγερτικές ιδιότητες, όπως πχ το tetrahydrocannabinol (THC) και το cannabidiol (CBD).
Η δράση τους εξασκείται διαμέσου υποδοχέων, του CB1 και του CB2 (Gprotein coupled receptors), οι οποίοι ευρίσκονται σε όλες τις περιοχές του κεντρικού και περιφερικού νευρικού συστήματος, όπου υπάρχει αναλγητική δραστηριότητα. O CB1 έχει εντοπισθεί στα βασικά γάγγλια του εγκεφάλου, στον ιππόκαμπο, στην ζώνη PAG, στο οπίσθιο κέρας του νωτιαίου μυελού, στο γάγγλιο της οπίσθιας ρίζας του περιφερικού νεύρου, στους περιφερικούς αλγαισθητικούς υποδοχείς αλλά και στα αναπαραγωγικά όργανα ανδρών και γυναικών. Ο CB2 έχει βρεθεί στα κερατινοκύτταρα, στα κύτταρα της μικρογλοίας, σε κύτταρα του ανοσολογικού συστήματος και αλλού (Jhaveri M.D.,et al. 2007).
Τα κανναβινοειδή παράγονται στην μετασυναπτική περιοχή και δρούν οπισθοδρομικά στην προσυναπτική περιοχή. Αυτός ο πρωτοφανής μηχανισμός δράσης επιτρέπει στο νευρικό κύτταρο που δημιουργεί τον μετασυναπτικό νευρώνα να ελέγχει την δραστηριότητα της σύναψης. Τα κανναβινοειδή δεν αποθηκεύονται σε κυστίδια όπως οι άλλοι νευροδιαβιβαστές, παράγονται όταν χρειάζεται, αποθηκεύονται για ελάχιστο χρονικό διάστημα στις κυτταρικές μεμβράνες και δρούν παρακρινικά όπως και οι προσταγλανδίνες. Στην προσυναπτική περιοχή προκαλούν την τοπική μείωση των συγκεντρώσεων Ασβεστίου που οδηγεί στην μειωμένη διέγερση των μιτοχονδρίων και την μειωμένη παραγωγή ενεργείας (ATP), που έχει σαν αποτέλεσμα την αδυναμία απελευθέρωσης διεγερτικών νευροδιαβιβαστών, όπως π.χ. γλουταμικού οξέος. Με αυτό τον τρόπο καταστέλλουν τις συνάψεις. Φαίνεται ακόμη ότι ευρίσκονται σε ρυθμιστική ισορροπία με το GABA και το γλουταμικό οξύ (Kreitzer A.C., et al. 2001).
Τα ενδοκανναβινοειδή με κύριο αντιπρόσωπο την anandamide έχουν μελετηθεί, πλην του πόνου και σε πάρα πολλές φυσιολογικές ή παθολογικές διεργασίες του οργανισμού, και έχει βρεθεί ότι παίζουν σημαντικό ρόλο (Calignano A., et al. 1998). Αγωνιστές του υποδοχέα CB2 μπορούν να ελέγξουν την φλεγμονώδη αντίδραση. Επειδή είναι λιπαρά οξέα μεταβολίζονται εύκολα με υδρόλυση.
Ουσίες που αναστέλλουν τα ένζυμα που προκαλούν την βιομετατροπή των ενδοκανναβινοειδών και προκαλούν την αύξησή τους στον οργανισμό, αναζητούνται σαν πιθανά αναλγητικά φάρμακα (Cravatt B.F., et al. 2004).
Τα τελευταία χρόνια αρκετά κράτη του κόσμου και ήδη 20 πολιτείες των ΗΠΑ νομιμοποίησαν την χρήση της μαριχουάνας για ιατρικούς λόγους. Η μαριχουάνα είναι ένα ναρκωτικό που προέρχεται από την Ινδική Κάνναβη, όπως και το χασίς, μόνο που είναι πέντε περίπου φορές λιγότερο δυνατό, από το τελευταίο. Η Ινδική Κάνναβις είναι γνωστή από αιώνες για την παυσίπονη δράση της και για την μεταβολή που προκαλεί στον ύπνο και στη διάθεση. Οι μεταβολές αυτές οφείλονται στην σύνδεση της ουσίας tetrahydrocannabinol (ΤΗC) με τους υποδοχείς του ενδοκανναβινοειδούς συστήματος.
Σε μια έρευνα που διενεργήθηκε στις ΗΠΑ το 2007 διαπιστώθηκε ότι περί τα 14 εκατομμύρια άτομα είχαν καπνίσει τουλάχιστον μια φορά μαριχουάνα μέσα σε ένα μήνα. Επειδή οτιδήποτε συμβαίνει στην Εσπερία, φθάνει και στην χώρα μας με κάποια καθυστέρηση και επειδή όσοι ασχολούνται με το μυοσκελετικό σύστημα, ασχολούνται και με τον πόνο, θα πρέπει να προετοιμαστούμε επιστημονικά και ψυχολογικά, να αντιμετωπίσουμε με ψυχραιμία σχετικές ερωτήσεις που θα μας τεθούν, αργά ή γρήγορα, από θεσμικούς ή άλλους φορείς, αλλά και από τους ασθενείς μας.
Επιδημιολογικές μελέτες που έγιναν αλλού έδειξαν ότι οι χρόνιοι πόνοι των αρθρώσεων είναι ένας από τους βασικούς λόγους που οι ασθενείς χρησιμοποιούν την μαριχουάνα. Εχει υπολογισθεί ότι τα 2/3 των Καναδών με χρόνια ρευματοπάθεια έχουν χρησιμοποιήσει σαν παυσίπονο, νομίμως την μαριχουάνα.
Μία από τις βασικές αντιρρήσεις για την ιατρική χρήση της μαριχουάνας είναι οι σημαντικές διαφορές στο δραστικό συστατικό της, την THC, ανάλογα με το φυτό απ’ όπου προέρχεται, που μερικές φορές κυμαίνονται από 1% έως 30%. Οι διαφορές αυτές έχουν μετρηθεί και στο αίμα ατόμων που έχουν καπνίσει μαριχουάνα, που ανάλογα με την ποιότητα του φυτού, κυμαίνονται από 7 ng/mL έως 100ng/mL. Οι τεράστιες αυτές αποκλίσεις έχουν, όπως είναι λογικό, και πολύ διαφορετικά θεραπευτικά αποτελέσματα αλλά και ανεπιθύμητες ενέργειες.
Αν και υπάρχουν πολλές περιπτωσιακές αναφορές ασθενών που ελάμβαναν μαριχουάνα για τους μυοσκελετικούς πόνους τους, μόνο 2-3 τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν γίνει για την δράση κάποιων φαρμάκων ιατρικής μαριχουάνας που κυκλοφορούν στις ΗΠΑ και αυτές όχι από ανεξάρτητους φορείς αλλά από τις εταιρείες που κυκλοφορούν τα σχετικά φάρμακα. Σε μία από αυτές, 58 άτομα που έπασχαν από Ρευματοειδή αρθρίτιδα, έλαβαν το σκεύασμα και παρουσίασαν βελτίωση της πρωϊνης δυσκαμψίας και του πόνου των αρθρώσεων, βελτίωση του ύπνου αλλά και των δεικτών ενεργότητας της νόσου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιορίστηκαν σε ελαφριά ζάλη στο 26% των ασθενών. Δεν παρουσιάσθηκαν συμπτώματα εξάρτησης. Σε μία άλλη μελέτη κάποιο παρόμοιο φάρμακο έλαβαν και ασθενείς που έπασχαν από ινομυαλγία και τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η αποτελεσματικότητα του ήταν ανάλογη της αμιτριπτυλίνης, τουλάχιστον όσον αφορά την βελτίωση του ύπνου.
Αλλες μελέτες που έχουν γίνει σε ασθενείς που ελάμβαναν μαριχουάνα, για την αντιμετώπιση καρκινικών πόνων ή σοβαρών νευροπαθητικών συνδρόμων, έδειξαν ότι η χρόνια χρήση της οδηγεί σε μείωση των νοητικών και ψυχοκινητικών λειτουργιών των ασθενών και απώλεια της προσφάτου μνήμης που διαρκεί για ώρες. Χαρακτηριστική ακόμη είναι η μείωση των κινητικών αντιδράσεων. Αυτός και είναι ο λόγος που οι ασθενείς που την λαμβάνουν, πρέπει να αποφεύγουν την οδήγηση. Τελευταία σουηδοί ερευνητές δημοσίευσαν μια μελέτη που έδειξε ότι η χρόνια χρήση της μαριχουάνας αυξάνει τον κίνδυνο για καρκίνο του πνεύμονα στο διπλάσιο περίπου (Fitzcharles M., et al. 2014).
Αν και η περιρρέουσα ατμόσφαιρα σε κοινωνικό πλαίσιο δεν φαίνεται να είναι τόσο αρνητική για την χρήση της μαριχουάνας, τουλάχιστον στις ΗΠΑ, προσωπικά πιστεύω ότι, εάν οι μεν γιατροί, οι ασχολούμενοι με τον χρόνιο πόνο, βελτιώσουν τις γνώσεις τους πάνω στη δράση και στις αλληλοεπιδράσεις των διαφόρων αναλγητικών φαρμάκων, που ήδη κυκλοφορούν, οι δε ασθενείς είναι περισσότερο ειλικρινείς με την ένταση και την διάρκεια των συμπτωμάτων τους, που περιγράφουν στον γιατρό τους, η χρήση της ιατρικής μαριχουάνας, θα περιορισθεί σε μερικές πολύ επιλεγμένες περιπτώσεις.
Παρόλα αυτά επειδή στην Ελλάδα ζούμε, όπου η υπερβολή, θετική ή αρνητική, είναι ο κανόνας, πιστεύω ότι όποτε αφιχθεί η μαριχουάνα στην χώρα μας, όλοι εμείς που ασχολούμαστε με τον πόνο, θα υποστούμε μια τεράστια πίεση από τον κοινωνικό μας περίγυρο, δυσανάλογα μεγάλη με το θεραπευτικό αποτέλεσμα που αναμένεται από αυτή την πολυδιαφημισμένη ουσία! Μια αραβική παροιμία λέγει: Η πολύ λιακάδα δημιουργεί έρημο!!!
Από το βιβλίο "Χρόνιος πόνος" του Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδη, ρευματολόγου.