Διαγνωστική προσέγγιση του πόνου (Ερωτηματολόγια, Κλίμακες κ.ά)
Μεγάλη συζήτηση έχει γίνει τα τελευταία 15 χρόνια για τον καθορισμό κάποιου διαγνωστικού αλγόριθμου του νευροπαθητικού πόνου. Προ 6ετίας καθορίσθηκαν κάποια διαγνωστικά κριτήρια (Ι-IV), τα οποία στηρίζονται στο ιστορικό του ασθενούς, την κλινική συμπτωματολογία και κάποια αντικειμενικά κλινικοεργαστηριακά ευρήματα (Treede R.D., et al. 2008). Δυστυχώς, τα τελευταία στην περίπτωση του νευροπαθητικού πόνου είναι λίγα και πολλές φορές ασαφή, γι αυτό παρόλο που έχει βαθμονομηθεί ο νευροπαθητικός πόνος σε επιβεβαιωμένο (definite), πιθανό (probable), δυνητικό (possible) και μη επιβεβαιωμένο (unconfirmed), μετά από συνδυασμό των παραπάνω κριτηρίων, ελάχιστοι τα χρησιμοποιούν, στηριζόμενοι για την αξιολόγηση κάποιου ασθενούς, περισσότερο στην εμπειρία τους και στα παρακάτω ερωτηματολόγια.
Υπάρχουν διάφορα ερωτηματολόγια χρόνιου συνήθως πόνου, άλλα προσπαθούν να μετρήσουν την ένταση του πόνου και άλλα να καθορίσουν εάν είναι νευροπαθητικός ή όχι:
1. Ερωτηματολόγιο κλίμακας λέξεων:
Συνήθως χρησιμοποιούνται 5 λέξεις για περιγραφή του πόνου όπως: μέτριος, ενοχλητικός, βασανιστικός, φοβερός και αβάστακτος. Συνήθως οι ασθενείς επιλέγουν τις μεσαίες λέξεις.
2. Ερωτηματολόγιο κλίμακας αριθμών:
Από 0, καθόλου πόνος, σε 10, ο χειρότερος πόνος.
3. Ερωτηματολόγιο βασισμένο σε οπτική κλίμακα (Visual analog scale). Με σχήματα προσώπου που χαμογελούν ή κλαίνε. Χρησιμοποιείται στα παιδιά (Wong Baker Face Scale) (GarraG., etal. 2010).
4. Ερωτηματολόγιο MPQ (The McGill Pain Questionnaire).
Λεπτομερές ερωτηματολόγιο αναφέρεται σε 20 ενότητες
5. Ημερολόγιο Πόνου (pain diary).
6. Ερωτηματολόγιο πολλαπλού ελέγχου προσωπικότητας (Minnesota multi phasic personality Inventory, MMPI).
Περίπλοκο ερωτηματολόγιο συνδυασμού ψυχικών, κοινωνικών, επαγγελματικών αξιολογήσεων σε σχέση με τον πόνο. Δύσκολα εφαρμόσιμο.
7.Αλλα πιο αντικειμενικά εργαλεία μέτρησης πόνου όπως ακουστικά και σωματοαισθητικά δυναμικά, αλγόμετρο πίεσης κ.ά.
8. Για τον νευροπαθητικό πόνο χρησιμοποιείται το ερωτηματολόγιο DN4 που είναι απλό και εύκολο να εφαρμοσθεί
Ερωτηματολόγιο DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions) (Είναι σταθμισμένο στα Ελληνικά).(Bouhassira D., et al. 2005).
Συμπτώματα ασθενούς
Ερώτηση 1: Ο πόνος σας παρουσιάζει ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω χαρακτηριστικά:
1. Κάψιμο: Ναι - Οχι
2. Επώδυνη αίσθηση κρύου: Ναι - Οχι
3. Σαν ηλεκτρικό ρεύμα: Ναι - Οχι
Ερώτηση 2: Ο πόνος σας στην ίδια περιοχή συνδυάζεται με ένα ή περισσότερα από τα εξής συμπτώματα:
1. Μυρμήγκιασμα: Ναι - Οχι
2. Βελονιές-Τσιμπήματα: Ναι – Οχι
3. Μούδιασμα: Ναι - Οχι
4. Φαγούρα: Ναι - Οχι
Σημεία του ασθενούς
Ερώτηση 3:
Στην περιοχή του πόνου η κλινική εξέταση διαπιστώνει:
1. Υπαισθησία αφής: Ναι - Οχι
2. Υπαισθησία νύξης: Ναι - Οχι
Ερώτηση 4:
Στην περιοχή του πόνου, ο πόνος επιτείνεται ή προκαλείται από:
1. Τρίψιμο ή Χάϊδεμα: Ναι - Οχι
Για κάθε Ναι σημειώνουμε 1 βαθμό. Για κάθε Οχι σημειώνουμε 0 βαθμούς.
Η διάρκεια της συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου δεν απαιτεί περισσότερο από 5 λεπτά.
Το συνολικό άθροισμα είναι 10. Εάν ο ασθενής έχει άθροισμα > από 4 (για τους Γερμανούς >5) λέμε ότι πάσχει από νευροπαθητικό πόνο.
Η ευαισθησία του DN4 είναι 82.9% και η εξειδίκευση 89.9%.
9. Ερωτηματολόγιο EQ-5D 3 level version.
Χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1990 και δημιουργήθηκε από το Euro: κινητικότητα, αυτοεξυπηρέτηση, συνήθεις δραστηριότητες, πόνο και άγχος/κατάθλιψη. Έχει μεταφρασθεί σε περισσότερες από 150 γλώσσες και θεωρείται πολύ καλό για να αξιολογήσει κάποιος την ποιότητα ζωής.
10. PainDetect (Είναι σταθμισμένο στα ελληνικά).
Πρόκειται για ένα ερωτηματολόγιο που αναπτύχθηκε από την φαρμακευτική εταιρεία Pfizer και μετρά τον επιπολασμό του νευροπαθητικού πόνου και ιδιαίτερα την παρουσία του στην χρόνια οσφυαλγία. Με το ερωτηματολόγιο αυτό διαπιστώθηκε ότι το 37% των πασχόντων από χρόνια οσφυαλγία έχουν νευροπαθητικό πόνο (Freynhagen R., et al. 2006). Εάν η συνολική βαθμολογία είναι μεγαλύτερη ή ίση του 19, τότε είναι πιθανή η ύπαρξη νευροπαθητικού πόνου, ενώ εάν είναι κάτω από 12, τότε το να πάσχει ο ασθενής από νευροπαθητικό πόνο είναι μάλλον απίθανο. Αμφιβολίες για την διάγνωση διατυπώνονται εάν το απότέλεσμα κυμαίνεται μεταξύ 12 και 19.
Η ευαισθησία του ερωτηματολογίου είναι 85% και η ειδικότητά του 80%.
Αλλα ερωτηματολόγια που χρησιμοποιούνται πιο σπάνια ή μόνο σε κλινικές μελέτες είναι: LANSS (Assessmentof Neuropathic Symptoms and Signs) (ευαισθησία 83%, εξειδίκευση 87%), S-LANSS (ευαισθησία 94%, εξειδίκευση 91%), ΝΡQ (Neuropathic Pain Questionnaire) (ευαισθησία 66%, εξειδίκευση 74%), IDPain (ευαισθησία 73%, εξειδίκευση 69%), StEP (Standardized Evaluation of Pain) (ευαισθησία 92%, εξειδίκευση 97%).
Στην Ελλάδα χρησιμοποιούμε το DN4 και το Pain Detect, διότι είναι σταθμισμένα στην ελληνική γλώσσα.
Τα περισσότερα από τα ερωτηματολόγια δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος μόνο ερωτηματολόγια όπως το Neuropathic Pain Scale (NPS) και το Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI) έχουν δομηθεί για την αξιολόγηση μιας θεραπευτικής παρέμβασης.
Τον Απρίλιο του 2013, με πρωτοβουλία της ΠΑΡΥΣΙΑ, πραγματοποιήθηκε η πρώτη συνάντηση ειδικών για τη σύνταξη Κατευθυντηρίων Οδηγιών για τον νευροπαθητικό πόνο. Μετά από συναίνεση για την διάγνωση του Νευροπαθητικού Πόνου (ΝΠ) αποφασίσθηκαν τα εξής: α) Τα διαγνωστικά ερωτηματολόγια του ΝΠ μπορεί να αποτελέσουν το πρώτο βήμα στην διαγνωστική διαδικασία για την αναγνώριση του ΝΠ. β) Τα αποτελέσματά τους θα πρέπει να συνδυασθούν με την γενική εξέταση του ασθενούς, έτσι ώστε να βρεθεί η δυνητική αιτία του πόνου. γ) Τα ερωτηματολόγια που έχουν σταθμισθεί στην ελληνική γλώσσα θα πρέπει να προτιμώνται. δ) Στην Ελληνική γλώσσα έχουν σταθμισθεί το DN4 και το PainDetect και γιαυτό προτείνονται για την διάγνωση του νευροπαθητικού πόνου (ΠΑΡΗΣΥΑ: Κατευθυντήριες Οδηγίες του Χρόνιου Νευροπαθητικού Πόνου, Α. Βαδαλούκα, Ε. Βραχνού και Ι. Σιαφάκα, Σεπτεμβριος 2013).
Διαγνωστικές Εξετάσεις (Screening Tests)
Χρησιμοποιούνται σπανιότατα κυρίως για ερευνητικούς σκοπούς. Τις αναφέρουμε μόνο επειδή χρησιμοποιούνται στις μελέτες: μικρονευρογραφία, μελέτη αντανακλαστικών που σχετίζονται με τον πόνο, ηλεκτρονευρομυογράφημα, προκλητά δυναμικά, Laser προκλητά δυναμικά, neurometer, λειτουργική νευροαπεικόνιση (PETscan, FMRI), ειδικές βελόνες για άλγος, QST (Quantitative Sensory Test), βιοψία δέρματος κά.
Εκείνο που θα πρέπει να τονισθεί είναι ότι για να θέσουμε την διάγνωση του Νευροπαθητικού πόνου, στην καθημερινή κλινική πράξη, δεν απαιτούνται ειδικές νευρολογικές γνώσεις. Η χρησιμοποίηση ενός ερωτηματολογίου π.χ. του DN4 μαζί με ένα καλό ιστορικό και μια καλή κοινή κλινική εξέταση, μας δίδουν τις περισσότερες φορές την πιθανή διάγνωση. Η εκτέλεση ειδικών εργαστηριακών, ακτινολογικών ή αιματολογικών εξετάσεων, μας επιβεβαιώνουν την διάγνωση. Η διαδικασία της διάγνωσης είναι απλή, ασφαλής και γρήγορη, όπως και σε κάθε άλλη περίπτωση.