Τα τοπικά αναισθητικά και η Λιδοκαϊνη.
Πρόκειται για ουσίες οι οποίες αποκλείουν την λειτουργία των ηλεκτροευαίσθητων (ή τάσεο-ευαίσθητων) διαύλων Nατρίου της κυτταρικής μεμβράνης των νευρώνων. Με αυτόν τον τρόπο το οποιοδήποτε ερέθισμα, όχι μόνο του πόνου αλλά και της αφής και άλλων, είναι αδύνατο να επιτύχει κεντρομόλο φορά και να φθάσει στο ΚΝΣ, μια και η διαδοχική ενεργοποίηση των διαύλων Nατρίου στην κυτταρική μεμβράνη των νευρώνων από το αρχικό δυναμικό ενέργειας είναι ο βασικός μηχανισμός της μετάδοσης των ερεθισμάτων στο νευρικό σύστημα.
Τα περισσότερα τοπικά αναισθητικά είναι δομικά παράγωγα της κοκκαϊνης, δεν προκαλούν όμως εξάρτηση ούτε άλλες αγγειοκινητικές διαταραχές όπως π.χ. αγγειοσύσπαση. Χρησιμοποιούνται για τοπική δράση σαν αλοιφές ή επιθέματα ή παρεντερικά για διηθήσεις νευρικών πλεγμάτων, απλών νεύρων ή χορηγούνται ενδορραχιαία, επισκληρίδια για περιοχική αναισθησία.
Επειδή τα τοπικά αναισθητικά είναι ασθενείς βάσεις μπορούν να εξουδετερωθούν εύκολα όταν χρησιμοποιούνται σε περιοχές φλεγμονώδους αντίδρασης όπου το περιβάλλον είναι έντονα όξινο. Αυτός είναι ο λόγος που η τοπική αναισθησία δεν επιτυγχάνεται σε περιοχές έντονης φλεγμονής. Εκείνο που πρέπει να τονισθεί ότι τα τοπικά αναισθητικά δρουν επιφανειακά στην περιοχή επικόλλησής τους και δεν έχουν διαδερμική κεντρική δράση.
Το πιο γνωστό περιφερικό αναισθητικό είναι η λιδοκαϊνη.
Λιδοκαΐνη
H λιδοκαΐνη δημιουργήθηκε το 1943 από τον Σουηδό χημικό Neils Lofgren. Η αναλγητική δράση της οφείλεται στον αποκλεισμό των διαύλων νατρίου και στην αναστολή της ροής των ερεθισμάτων του πόνου προς το ΚΝΣ. Η διαφορά της από τα άλλα τοπικά αναλγητικά είναι ότι τα τελευταία αναστέλλουν τον πόνο μόνο, ενώ η λιδοκαϊνη αναστέλλει και τον πόνο και οποιαδήποτε άλλη αίσθηση που προέρχεται από την περιφέρεια. Δηλαδή τόσο οι αλγοϋποδοχείς όσο και υποδοχείς της αφής αναστέλλονται στη πορεία του νεύρου.
Παλαιότερα χορηγείτο στη μορφή της αλοιφής ή σε επίθεμα σε συνδυασμό EMLA (lidocaine 2,5%/prilocarpine 2,5%). Χρόνος εφαρμογής 30 λεπτά έως μία ώρα με καλά αποτελέσματα για αναισθητοποίηση κάποιας περιοχής. Τελευταία χορηγείται σε δερματικά επιθέματα, μεγέθους 10Χ14 εκατοστών που περιέχουν λιδοκαΐνη 700 mg (5% w/w), (Versatis). H λιδοκαΐνη ευρίσκεται σε μορφή υδρογέλης. Tα επιθέματα έχουν διπλή δράση αφ’ ενός δροσίζουν και προστατεύουν μηχανικά την πάσχουσα περιοχή, αφ’ ετέρου παρέχουν με σταθερό ρυθμό και σταθερή δοσολογία την λιδοκαΐνη στην περιοχή του χρόνιου πόνου.
Η αρχική χρησιμοποίηση του δερματικού επιθέματος λιδοκαΐνης έγινε από τον Αμερικανό φαρμακοποιό Hind, 83 ετών, ο οποίος προσπάθησε να ανακουφίσει την γυναίκα του, 81 ετών, η οποία έπασχε από μεθερπητική νευραλγία δημιουργώντας ένα πρωτόγονο επίθεμα με λιδοκαίνη. Τα αποτελέσματα ήταν εντυπωσιακά και ο κος Hind συνεργάστηκε με την φαρμακευτική εταιρεία Teikoku Seiyaku Co. και δημιούργησαν το σημερινό επίθεμα (www.epemy.gr/assets/files/synedria/7o-resentations/2.Friday 3../2.I.Siafaka.pdf.
Νεότερα στην αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου).
Τα τελευταία 15 χρόνια τα επιθέματα λιδοκαΐνης 5% έχουν κυκλοφορήσει σε περισσότερες από 50 χώρες, με ένδειξη, στις περισσότερες από αυτές, για την θεραπεία του περιφερικού νευροπαθητικού πόνου και τα έχουν λάβει περίπου 20 εκατομμύρια ασθενείς.
Η πρώτη μελέτη που αφορούσε το επίθεμα ήταν τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή σε 35 ασθενείς που έπασχαν από έρπητα ζωστήρα. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το επίθεμα μείωνε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό (p=0,0001) τον πόνο στους ασθενείς συγκριτικά με τους μάρτυρες που δεν χρησιμοποιούσαν θεραπεία. Η δράση του άρχιζε 30 λεπτά μετά την εφαρμογή του και διατηρείτο για τουλάχιστον 12 ώρες. Δεν διαπιστώθηκε σημαντική αύξηση της λιδοκαΐνης στο αίμα (0,1 mg/ml), ούτε αναφέρθηκαν συστημικές ανεπιθύμητες ενέργειες (Rowbotham M.C., et al. 1996).
Ακολούθησαν και άλλες μελέτες στον έρπητα ζωστήρα με τα ίδια περίπου αποτελέσματα. Από αυτές τις μελέτες διαπιστώθηκαν και δύο ακόμη διαφέρουσες διαπιστώσεις: 1) Η χορήγηση για πάνω από 3 μήνες του επιθέματος είχε σαν αποτέλεσμα την μείωση των διαστάσεων της αλγεινής επιφάνειας και 2) έγινε καταστολή, πλην της περιφερικής, και της κεντρικής ευαισθητοποίησης (Correa-Illanes G., et al. 2012, Woolf C.J. 2007).
Τα παραπάνω ενθαρρυντικά αποτελέσματα στον έρπητα ζωστήρα έδωσαν το έναυσμα για την χορήγηση του επιθέματος λιδοκαίνης 5% και σε άλλες μορφές περιφερικού νευροπαθητικού πόνου και σύντομα έγιναν μελέτες στην περιφερική διαβητική νευροπάθεια, στην χρόνια οσφυαλγία και σε άλλες παθήσεις που προκαλούν περιφερικό νευροπαθητικό πόνο (Vadalouca A., Siafaka I., Argyra E.,Vrachnou E., Moka E. 2006).
Για την διαβητική περιφερική νευροπάθεια έγινε μελέτη διάρκειας 3 μηνών και τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι ασθενείς είχαν σημαντική βελτίωση τόσο στον πόνο όσο και στην ποιότητα ζωής τους, σύμφωνα με τα σχετικά ερωτηματολόγια. Την αρχική μελέτη ακολούθησαν και άλλες με παρόμοια αποτελέσματα και χωρίς συστημικές ανεπιθύμητες ενέργειες (Barbano R.L., et al. 2004). Παρόμοια αποτελέσματα είχαν άλλοι ερευνητές όταν δοκίμασαν την επικόλληση του επιθέματος λιδοκαΐνης σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία (Argoff C.E., et al. 2004).
Μια πολύ ενδιαφέρουσα μελέτη ήταν αυτή που συγκρίθηκε το επίθεμα λιδοκαΐνης 5% με την πρεγκαμπαλίνη σε δύο παθήσεις, τον έρπητα ζωστήρα και την περιφερική διαβητική νευροπάθεια. Επρόκειτο για ανοικτές, πολυκεντρικές (51 ευρωπαϊκά κέντρα) non inferiority μελέτες (μη κατωτερότητας) αφορούσαν 96 ασθενείς που έπασχαν από έρπητα ζωστήρα και 204 ασθενείς που έπασχαν από περιφερική διαβητική νευροπάθεια και διήρκεσαν 4 εβδομάδες. Οι δόσεις της πρεγκαμπαλίνης κυμαινόνταν από 150-600 mg ανάλογα με τον ασθενή. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το επίθεμα λιδοκαίνης 5% δεν διαφέρει από την πρεγκαμπαλίνη στο αναλγητικό αποτέλεσμα και προκαλεί πολύ λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες (Baron R., et al. 2009).
Μελετήθηκε ακόμη εάν το αναλγητικό αποτέλεσμα σε συνεχή χορήγηση, μπορεί να διαρκέσει για περισσότερο από 3 μήνες. Σε ανοικτή μελέτη διάρκειας 12 μηνών σε 247 ασθενείς με έρπητα ζωστήρα σε 34 ιατρικά κέντρα, η επικόλληση διαρκούσε 12 ώρες και ο αριθμός των επιθεμάτων καθημερινά ήταν μέχρι 3 στην πάσχουσα περιοχή. Τα αποτελέσματα ήταν πολύ καλά και οι μόνες ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν ήταν κάποιες βρογχίτιδες (Hans G., et al. 2009). Ανάλογες μελέτες έδειξαν ότι τα αποτελέσματα διατηρούνται αναλλοίωτα θετικά μέχρι και για 7 χρόνια (Galer B.S., et al. 2003).
Το επίθεμα πρέπει να επικολλάται ανά 12ωρο. Μέχρι 3 επιθέματα την ημέρα. Ελάχιστες οι ανεπιθύμητες ενέργειες και αυτές είναι τοπικές. Ασήμαντα είναι τα επίπεδα λιδοκαϊνης στο αίμα. Το αποτέλεσμα φαίνεται μετά από 3 εβδομάδες. Ο συνδυασμός της με αντιεπιληπτικό φάρμακο έχει αθροιστικό αποτέλεσμα. Πρέπει να τοποθετείται σε άθικτο δέρμα διότι σε αντίθετη περίπτωση υπάρχει η πιθανότητα να αυξηθεί το ποσόν της λιδοκαϊνης που θα απορροφηθεί στον οργανισμό και να δημιουργηθούν κάποιες συστημικές ανεπιθύμητες ενέργειες (είναι αντι-αρρυθμικό φάρμακο).
Οι τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να παρουσιαστούν είναι επίμονη αναισθησία και παραισθησίες που πιθανόν προέρχονται από βλάβη των τοπικών νεύρων. Δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με έλλειψη του ενζύμου G6PD ή που λαμβάνουν συστηματικά σουλφοναμίδες, ανθελονοσιακά ή αντιαρρυθμικά της Τάξης ΙΙΙ (Siafaka I.,Argyra E., Moka E., Vadalouca A. 2005).
Τα συνολικά αποτελέσματα από τις μέχρι τώρα μελέτες που έχουν γίνει με το επίθεμα λιδοκαΐνης 5% δείχνουν ότι πρόκειται για μια αξιόπιστη λύση για όλες σχεδόν τις περιπτώσεις περιφερικού νευροπαθητικού πόνου, ιδιαίτερα για ηλικιωμένους ασθενείς και για ασθενείς που λαμβάνουν συστημικά δρώντα φάρμακα, για άλλες παθήσεις, όπου υπάρχει φόβος αλληλεπιδράσεων. Ακόμη το επίθεμα δεν χρειάζεται τιτλοποίηση της δόσης όπως τα κεντρικώς δρώντα αναλγητικά φάρμακα και είναι ιδιαίτερα εύκολο και απλό στην τοποθέτησή του (de Leon-Casasola Ο. and Mayoral V. 2016).
Μια άλλη υπό διερεύνηση δράση των τοπικών αναισθητικών, ιδιαίτερα της λιδοκαϊνης, είναι και η κάποιου βαθμού νευροπροστασία που παρέχει σε περιπτώσεις ισχαιμικής βλάβης των νευρώνων. Πράγματι, τόσο τα in vivo όσο και in vitro πειραματικά ευρήματα δείχνουν ότι ο αποκλεισμός των διαύλων νατρίου που προκαλεί η λιδοκαϊνη έχει σαν αποτέλεσμα την μείωση των ενεργειακών απαιτήσεων της πάσχουσας περιοχής και τον περιορισμό της έκτασης αλλά και της έντασης της βλάβης. Η ευεργετική δράση είναι πιο έντονη στα εγκεφαλικά κύτταρα (Mathew J.P., et al. 2009).
Ακόμη κατά καιρούς έχουν περιγραφεί και άλλες δράσεις της τοπικής λιδοκαϊνης, όπως στους διαύλους TRPV1, στο κεντρικό νευρικό σύστημα, στις επιδερμικές νευρικές απολήξεις και αλλού (Sawynok J. 2014).
Γενικές ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορούν να προκύψουν από τις διηθήσεις των τοπικών αναισθητικών σε διάφορα νευρικά πλέγματα αφορούν το ΚΝΣ και την καρδιά. Τα προβλήματα αυτά όμως δεν αφορούν τον γιατρό που χειρίζεται τους συνήθεις ασθενείς με χρόνιο πόνο αλλά τους ειδικούς αναισθησιολόγους που ασχολούνται με τις διηθήσεις. Επομένως και ξεφεύγουν από το πλαίσιο αυτού του βιβλίου.
Νευροτοξίνες
Τα τελευταία χρόνια στα κλασικά τοπικά αναισθητικά προστέθηκε μια νέα ομάδα ουσιών, οι νευροτοξίνες. Η αναισθητική δράση τους οφείλεται στον τοπικό αποκλεισμό των διαύλων νατρίου, όπως συμβαίνει και με τα κλασικά τοπικά αναισθητικά. Η διαφορά τους από αυτά είναι ότι είναι κατά πολύ ισχυρότερες, ίσως διότι μερικές από αυτές αποκλείουν παράλληλα και τους διαύλους ασβεστίου και καλίου. Τρεις είναι οι βασικές νευροτοξίνες η σαξιτοξίνη, η τετραδοτοξίνη και η νεοσαξιτοξίνη, με την τελευταία να έχει ισχύ 1 εκατομμύριο φορές μεγαλύτερη της λιδοκαϊνης.
Σε μελέτες που έχουν γίνει αποδείχθηκε ότι είναι αποτελεσματικές σε ορισμένες μορφές χρόνιου πόνου, το πρόβλημα όμως είναι η υψηλή τοξικότητά τους στην καρδιά, το νευρικό και το μυϊκό σύστημα (αναπνοή) ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται για τοπικές διηθήσεις νεύρων. Η μελέτη τους έχει ακόμη πολύ προκλινικό δρόμο.
Από το βιβλίο " Χρόνιος Πόνος" του Δρ Αχιλ. Γεωργιάδη.