Η καψαϊκίνη.
Η καψαϊκίνη είναι μια ουσία που περιέχεται στα φυτά της οικογένειας των Solanaceae, του γένους capsicum. Πρόκειται για ιθαγενή φυτά της κεντρικής Αμερικής και είναι γνωστά εδώ και 6000 χρόνια με το όνομα chili. Στην ίδια οικογένεια ανήκει και η ντομάτα, η μελιτζάνα, ο καπνός και οι πετούνιες (Szallasi A. 1999).
Οι Μάγια χρησιμοποιούσαν τις πιπεριές σαν φάρμακο για τις εντερικές παρασιτώσεις, σαν παυσίπονα για τους οδοντικούς πόνους και σαν αφροδισιακά. Ποτό που περιείχε κακάο (Chocolati=bitter water) και chili θεωρείτο μαγικό διεγερτικό ποτό της σεξουαλικής διάθεσης.
Την πιπεριά την έφερε στην Ευρώπη ο γιατρός της αποστολής του Κολόμβου, γύρω στο 1500 μ.Χ. και προκάλεσε αναστάτωση στο οικονομικό σύστημά της. Πράγματι την εποχή εκείνη εκτός από τα πολύτιμα μέταλλα, σημαντικό στοιχείο του οικονομικού συστήματος ήταν και η κατοχή μπαχαρικών, που ήταν πανάκριβα. Αλλωστε όλες οι εξερευνήσεις της εποχής έγιναν για να βρεθεί ένας πιο σύντομος δρόμος για την Ινδία, που ήταν η πηγή των μπαχαρικών. Η εξάπλωση της πιπεριάς στην Ευρώπη, που έδιδε περίπου την ίδια καφτερή γεύση, μείωσε την σημασία των μπαχαρικών στην διατροφή και προκάλεσε πτώση και της τιμής τους σε τέτοιο βαθμό που οι μεγάλες αυτοκρατορικές αυλές της εποχής υπέστησαν μια σημαντική μείωση του εισοδήματός τους.
Γύρω στα 1850 μ.Χ. η πιπεριά αποτελούσε ένα αναγνωρισμένο παυσίπονο φάρμακο στην Ευρώπη. Εκτοτε και μέχρι σήμερα έχουν γραφτεί χιλιάδες άρθρα για τις παυσίπονες και άλλες ιδιότητές της. Από το 1948 μέχρι το 2016 στο PubMed μπορούσε να βρεί κάποιος πάνω από 13000 και πλέον δημοσιευμένα άρθρα.
Τις τελευταίες δεκαετίες η καψαϊκίνη κυκλοφορούσε, με την μορφή αλοιφής, σαν παυσίπονο, σε διάφορες δοσολογίες, όπως π.χ. την 0,025% κβ για την αντιμετώπιση των οστεοαρθριτικών πόνων και την 0,075% κβ για την αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου. Οι επαλήψεις ήταν 4 περίπου φορές την ημέρα και τα θετικά αποτελέσματα ήταν σαφή μετά από 8 περίπου εβδομάδες. Για την δοσολογία 0,075% κβ το ΝΝΤ διακυμάνθηκε περί το 5,7 σε 656 ασθενείς. Θα μπορούσε να πει κάποιος ότι το θεραπευτικό αποτέλεσμα ήταν καλό εάν η εφαρμογή της αλοιφής ήταν συστηματική. Δυστυχώς όμως το πρόβλημα συμμόρφωσης ήταν μεγάλο διότι η αλοιφή δεν περιοριζόνταν μόνο στο δέρμα αλλά και στα είδη ένδυσης του ασθενούς τα οποία αποκτούσαν μια ενοχλητική καυστική επαφή (Mason L., et al. 2004).
Για τους λόγους αυτούς, μετά από πολλές αποτυχημένες προσπάθειες, δημιουργήθηκε το επίθεμα (patch) καψαϊκίνης περιεκτικότητας 8% κβ. Το επίθεμα αυτό είναι σχεδιασμένο με τέτοιο τρόπο, ώστε όταν επικολληθεί στο δέρμα. αποδίδει ταχύτατα την καψαϊκίνη στην επιφανειακή στοιβάδα του δέρματος, ανάμεσα στα κερατινοκύτταρα της επιδερμίδας, όπου ευρίσκονται και οι αλγοϋποδοχείς του πόνου και της θερμοκρασίας των ινών C και Αδ, όπως και οι διαύλοι TRPV1. Η προώθηση της καψαϊκίνης στο κυκλοφορικό σύστημα του ανθρώπου είναι ελάχιστη διότι σαν έντονα λιποδιαλυτή ουσία δεσμεύεται από το λιπώδες στρώμα του χορίου του δέρματος και παραμένει τοπικά όπου και μεταβολίζεται προοδευτικά.
Οι θερμοευαίσθητοι μη ειδικοί δίαυλοι ιόντων, οι TRPV, είναι ένα άθροισμα πρωτεϊνών διαμορφωμένο με τέτοιο τρόπο ώστε να ανοίγει και να κλείνει ανάλογα με την δράση διαφόρων ερεθισμάτων και να αφήνει να περνούν στο εσωτερικό της νευρικής ίνας, ιόντα ασβεστίου και ιόντα νατρίου. Ο πιο σημαντικός από αυτούς και ο καλύτερα μελετημένος είναι ο TRPV1. Ο ρόλος του στα σπονδυλωτά και τον άνθρωπο είναι η διατήρηση της θερμοκρασίας του σώματος μέσα σε φυσιολογικά επίπεδα και η δημιουργία των ερεθισμάτων του πόνου (Cui M., et al. 2006).
Η ενεργοποίηση του TRPV1 γίνεται ως εξής: Μετά από κάποιον τραυματισμό ή άλλου είδους φλεγμονώδες ερέθισμα, παράγονται είτε τοπικά, είτε από τα προστρέχοντα για την αντιμετώπιση του ερεθίσματος μακροφάγα, φλεγμονώδεις κυτταροκίνες, όπως είναι οι προσταγλανδίνες, οι βραδυκινίνες κ.ά. Αυτές συνδέονται στους ειδικούς τους υποδοχείς της κυτταρικής μεμβράνης (G=protein coupled receptors) της ίνας C και τους ενεργοποιούν. Η ενεργοποίηση οδηγεί στην παραγωγή των πρωτεϊνικών ενζύμων της κινάσης Α και C, οι οποίες επιδρούν ενδοκυτταρίως στο πρωτεϊνικό βύσμα του διαύλου TRPV1 και δρώντας σαν πρωτεολυτικά ένζυμα, το διαλύουν. Με αυτό τον τρόπο ανοίγει ο δίαυλος επικοινωνίας ιόντων του εσωτερικού του νευρικού κυττάρου με το εξωτερικό περιβάλλον. Από τον ανοικτό δίαυλο περνούν αρχικά κάποια ιόντα νατρίου, λόγω του μικρού τους μεγέθους και στη συνέχεια τα μεγαλύτερα ιόντα ασβεστίου. Η ραγδαία είσοδος θετικά φορτισμένων ιόντων στο αρνητικά φορτισμένο εσωτερικό περιβάλλον των ινών C δημιουργεί μια στιγμιαία αναστροφή του ηλεκτρικού φορτίου, η οποία εκφράζεται σαν δυναμικό ενέργειας. Η στιγμιαία αυτή ηλεκτρική εκφόρτιση μεταφερόμενη κατά μήκος του αλγοϋποδοχέα, θα ενεργοποιήσει στη συνέχεια τους τασεοευαίσθητους διαύλους νατρίου των δενδριτών του αισθητικού νεύρου, ο οποίοι θα αναλάβουν με διαδοχικές εκφορτίσεις κατά μήκος του νεύρου να μεταφέρουν το ερέθισμα αρχικά στο νωτιαίο γάγγλιο, απόπου στη συνέχεια θα παραληφθεί από τους αντίστοιχους νευράξονες για να σταλεί στον νωτιαίο μυελό και διαμέσου των δεματίων (νωτιοθαλαμιό δεμάτιο) θα φθάσει τελικά στον εγκέφαλο, όπου θα αναγνωρισθεί σαν πόνος ή σαν κάψιμο, όπως έχει περιγραφεί αναλυτικά στα προηγούμενα κεφάλαια.
Οταν κάποιος χορηγεί καψαϊκίνης 8% κβ με την μορφή δερματικού επιθέματος, αυτή φθάνει στους διαύλους TRPV1 των αλγοϋποδοχέων του δέρματος, όπου αρχικά τους διεγείρει υπερβολικά, δημιουργώντας ένα έντονο αίσθημα καύσου, στην συνέχεια όμως επειδή τους διατηρεί ανοικτούς για μεγάλο χρονικό διάστημα, πλημμυρίζει προοδευτικά το εσωτερικό της ίνας C με ιόντα ασβεστίου. Η μόνιμη θετικοποίηση του εσωτερικού του νευρικού κυττάρου από τα ιόντα ασβεστίου, αποτρέπει την εκφόρτιση του συγκεκριμένου κυττάρου από οποιαδήποτε αλγεινό ερέθισμα. Με αυτό τον τρόπο δεν δημιουργούνται πλέον δυναμικά ενέργειας, άρα δεν υπάρχει για το συγκεκριμμένο νεύρο, ούτε πόνος, ούτε κάψιμο. Σύμφωνα με τις μελέτες, η απευαισθητοποίηση αυτή του νευρικού κυττάρου, άρα και το αναλγητικό αποτέλεσμα, διαρκεί μέχρι και 3 μήνες διότι το νευρικό κύτταρο χρειάζεται χρόνο για να αποβάλει το επιπλέον ασβέστιο που περιέχεται στο εσωτερικό του, είτε με διάχυση, είτε ανταλλάσοντάς το με υδρογόνο ή νάτριο, είτε χρησιμοποιώντας κάποιες αντλίες ασβεστίου (Kennedy W.R., et al. 2010).
Μετά από βλάβη κάποιου νεύρου, όπως ήδη έχει περιγραφεί στα προηγούμενα κεφάλαια, είτε κατόπιν πίεσης είτε από ολική ή τμηματική αποκοπή του, εκλύονται οι νευροτροφικοί παράγοντες που στόχο έχουν την επιδιόρθωση του νεύρου.Οι νευροτροφικοί παράγοντες είναι εξειδικευμένες πρωτεΐνες που παράγονται από τους πυρήνες των νεύρων όταν τραυματισθούν και στόχο έχουν, υπό φυσιολογικές συνθήκες, την καλή λειτουργία και την αναγέννηση επί τραυματισμού των νεύρων. Εχουν ανευρεθεί μέχρι σήμερα 4, ο πιο σημαντικός από τους οποίους είναι ο νευροτροφικός παράγοντας ανάπτυξης. Ο οποίος εκκρίνεται από τον νευρώνα και δρα αυτοκρινικά στον ίδιο τον νευρώνα είτε παρακρινικά στους παραπλήσιους, στον νευρικό γάγγλιο διαμέσου των υποδοχέων TrkA και p75. Ο σκόπος της έκκρισής του είναι η συμμετοχή του στην προσπάθεια ανάπλασης του νεύρου που έχει υποστεί την βλάβη και η παραγωγή νέων νευρικών απολήξεων (εκβλαστήσεων) από τις παρακείμενες μη τραυματισμένες νευρικές ίνες (sprouting), έτσι ώστε να καλυφθεί η αισθητική ανεπάρκεια που δημιουργήθηκε από την βλάβη του νεύρου. Η ερμηνεία του χρόνιου νευροπαθητικού πόνου που προκαλείται από τον τραυματισμό νεύρου, είναι σχετικά απλή. Η αρχική βλάβη δημιουργεί το ερέθισμα για την χρόνια υπερέκκριση νευροτροφικών παραγόντων και έχει σαν αποτέλεσμα την δημιουργία, σε μερικούς μόνο γενετικά καθορισμένους ανθρώπους, μεγάλου αριθμού και μεγέθους εκβλαστήσεων, οι οποίες βρίθουν διαύλων TRPV1, που όπως είναι γνωστό είναι οι υπεύθυνοι για τον πόνο. Η κλινική έκφραση αυτής της κατάστασης είναι ο περιφερικός νευροπαθητικός πόνος ακόμη και σε φυσιολογικά ερεθίσματα, με κύρια συμπτώματα την υπεραλγησία και την αλλοδυνία.
Η εφαρμογή επιφανειακά στην περιοχή υψηλής δόσης καψαϊκίνης έχει σαν αποτέλεσμα αφ’ενός την απευαισθητοποίηση των TRPV1 αφ’ετέρου την αναστολή έκκρισης νευροτροφικού παράγοντα. Με αυτό τον τρόπο και οι υπαρχοντες TRPV1 απευαισθητοποιούνται και εξουδετερώνονται και οι εκβλαστήσεις μειώνονται σε αριθμό. Ετσι επιτυγχάνεται ο έλεγχος της υπεραλγησίας και της αλλοδυνίας τουλάχιστον για 3 μήνες (P. Anand P., and Bley K. 2011).
Με μεγαλύτερη λεπτομέρεια μπορεί να περιγράψει κανείς την δράση του επιθέματος καψαϊκίνης 8% ως εξής: Η καψαϊκίνη σε μεγάλη δόση επιδρά πάνω στους διαύλους TRPV1 και τους ανοίγει διάπλατα με τον μηχανισμό που ήδη περιγράψαμε. Από τον δίαυλο περνούν ιόντα ασβεστίου, τα οποία όπως ήδη είπαμε απευαισθητοποιούν το εσωτερικό του κυττάρου και καθιστούν αδύνατη την δημιουργία ηλεκτρικών εκφορτίσεων άρα παύει ο πόνος. Παράλληλα όμως, η υπερβολική ποσότητα ασβεστίου μέσα στο κύτταρο προκαλεί δυσλειτουργία αφ’ ενός του ενδοπλασματικού δικτύου με αποτέλεσμα την μη παραγωγή νευροτροφικού παράγοντα, αφ’ ετέρου την δυσλειτουργία των μιτοχονδρίων και την μείωση της παραγωγής ενέργειας στο κύτταρο. Ακόμη φαίνεται ότι οι ενεργοποιημένες πρωτεϊνικές κινάσες Α και C ή άλλες, προκαλούν δομικές βλάβες του πρωτεϊνικού κυτταροσκελετού των νέων εκβλαστήσεων (sprouting) και τις καταστρέφουν. Τέλος έχει αναφερθεί και η άποψη ότι επιτυγχάνεται και μια μικρή αναστολή της αντλίας νατρίου, ώστε η μετακίνηση των όποιων ερεθισμάτων στο ΚΝΣ να επιβραδύνεται. Ολα τα παραπάνω έχουν σαν αποτέλεσμα ένα ισχυρό παυσίπονο αποτέλεσμα (Caterina M.J., and Julius D. 2001, Rosenbaum T., et al. 2002, Nolano M., et al. 1999, Premkumar L.S., and Sikand P. 2008).
Οι κλινικές μελέτες που έγιναν επιβεβαίωσαν το πειραματικό μοντέλο που περιγράψαμε και απέδειξαν ότι πράγματι η τοποθέτηση ενός επιθέματος καψαϊκίνης 8% κβ προκαλεί μείωση του περιφερικού νευροπαθητικού πόνου κάθε αιτιολογίας για 3 μήνες (Baskonja M., et al. 2008).
Ενα άλλο ερώτημα που τίθεται είναι με πιο μηχανισμό η διάρκεια δράσης του επιθέματος καψαϊκίνης 8% διαρκεί 3 και μερικές φορές και περισσότερους μήνες. Φαίνεται λοιπόν ότι η αποβολή του ασβεστίου που έχει πλημμυρίσει το νευρικό κυτταρο είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Εχουν περιγραφεί διάφοροι μηχανισμοί αποβολής όπως π.χ. είναι: 1) Με απλές αντλίες ασβεστίου. 2) Με ανταλλαγή του ασβεστίου με ιόντα νατρίου. 3) Με ανταλλαγή του ασβεστίου με ιόντα υδρογόνου και 4) Με διαμεμβρανιακή διάχυση ασβεστίου. Παρά την πληθώρα μηχανισμών, η αποβολή είναι ιδιαίτερα αργή και απαιτεί τουλάχιστον 3 μήνες για να ολοκληρωθεί και το νευρικό κύτταρα να ανανήψει (Miller R. J. 1987).
Το δερματικό επίθεμα καψαϊκίνης 8%, (Qutenza) χρησιμοποιείται στην Ελλάδα τα τελευταία χρόνια, είτε σε ειδικές μελέτες, είτε σαν ελεύθερο συνταγογραφούμενο προϊόν.
Επειδή πρόκειται για ειδική δοσολογική μορφή, για την χορήγησή του απαιτείται πιστοποίηση εκπαίδευσης, την οποία έχει επιβάλει η Ευρωπαϊκή Ενωση και την θεωρεί υποχρεωτική.
Το χαρακτηριστικό του φαρμάκου από κλινικής πλευράς είναι ότι επικολλάται στη πάσχουσα περιοχή του σώματος, εάν αφορά το σώμα για 1 ώρα, ενώ στα κάτω άκρα για 30 λεπτά και στη συνέχεια αποκολλάται και ο ασθενής παραμένει ελεύθερος συμπτωμάτων τουλάχιστον επί ένα τρίμηνο.
Η κύρια ένδειξη του προϊόντος είναι ο περιφερικός νευροπαθητικός πόνος οποιασδήποτε μορφής. Εχει χρησιμοποιηθεί σε μεθερπητική νευραλγία, πόνο μετά από θωρακεκτομή ή άλλη χειρουργική επέμβαση, χρόνιο πόνο από σύνδρομο αποτυχημένης επέμβασης στην σπονδυλική στήλη (Failed Back Syndrome) (Dimou T., 2013), οσφυαλγία (Κrokos Α. et al., 2013), νευροπάθεια του AIDs, αυχενική ριζαλγία, ισχιαλγία (Bernali N., et al., 2012), καρπιαίο σύνδρομο, πόνο από μέλος φάντασμα (Κρόκος Α. και συν. 2013, Viel E. et al 2013), καρκινικό πόνο, χρόνια οστεοαρθρίτιδα (Badekas A., et al. 2013, Athanasiou P., et al. 2016 ) κ.ά. Τα αποτελέσματα ήταν καλά έως πολύ καλά (McCormack P., et al. 2010).
Οσον αφορά τις ανεπιθύμητες ενέργειες, αυτές είναι μόνο τοπικές, διότι η καψαϊκίνη όπως είπαμε, εισέρχεται στην κυκλοφορία σε ασήμαντες ποσότητες και αφορούν τοπικό αίσθημα καύσου και ερύθημα στο 50% περίπου των ασθενών, που παρέρχονται το μεν πρώτο με τοποθέτηση πάγου στην περιοχή, το δε δεύτερο μετά από 48 ώρες το περισσότερο.
Επειδή υπάρχει η άποψη ότι τα τοπικά επιθέματα δεν είναι τόσο αποτελεσματικά όσο τα από του στόματος αναλγητικά φάρμακα, σχεδιάσθηκε πολυκεντρική ανοικτή τυχαιοποιημένη μελέτη μη κατωτερότητας (non inferiority study) σε 568 ασθενείς που έπασχαν από χρόνιο περιφερικό νευροπαθητικό πόνο. Τα αποτελέσματα έδειξαν καθαρά ότι η χορήγηση είτε πρεγκαμπαλίνης (μέχρι και 600mg την ημέρα), είτε τοπικού επιθέματος καψαϊκίνης 8%, για 8 εβδομάδες, έδωσε τα ίδια ακριβώς κλινικά αποτελέσματα (ELEVATE TRIAL). Οι ασθενείς που έλαβαν το τοπικό επίθεμα δεν είχαν καμμιά συστημική ανεπιθύμητη ενέργεια, ενώ αυτοί που έλαβαν την περγκαμπαλίνη είχαν πολλές και ακόμη το αναλγητικό αποτέλεσμα εμφανίσθηκε πολύ πιο γρήγορα συγκριτικά με την πρεγκαμπαλίνη. Η ανάλυση των συγκεντρωτικών αποτελεσμάτων έγινε από το Κέντρο Πόνου του Τμήματος Αναισθησιολογίας και Νευροχειρουργικής του Πανεπιστημίου του Ελσίνκι, στην Φινλανδία (Haanpaa M., et al. 2016).
Ακόμη οι ερευνητές που ασχολούνται με την καψαϊκίνη απέδειξαν για πρώτη φορά (μελέτη QUEPP) ότι όσο νωρίτερα από την αρχή του χρόνιου περιφερικού νευροπαθητικού πόνου εφαρμοσθεί το επίθεμα καψαϊκίνης 8% κβ, τόσο το καλύτερο είναι το κλινικό αποτέλεσμα. Το εύρημα αυτό συμφωνεί απόλυτα αλλά και ερμηνεύει για πρώτη φορά την νευροπλαστικότητα του νευρικού συστήματος στον χρόνιο πόνο, σε περιφερικό επίπεδο (Maihofner C., and Heskamp L. 2014).
Τον Οκτώβριο του 2015 εγκρίθηκε από την Ευρωπαϊκή Ενωση η χορήγησή του στον περιφερικό διαβητικό πόνο. Διπλές τυφλές μελέτες διάρκειας 52 εβδομάδων, έδειξαν ότι η τοποθέτηση του επιθέματος για 30 λεπτά στις περιοχές που πονούν οι ασθενείς, βελτιώνει τόσο τον πόνο αλλά και τον ύπνο σε σημαντικό βαθμό συγκριτικά με το placebo και για διάστημα 3 μηνών και περισσότερο. Δεν παρουσιάστηκαν γενικευμένες συστημικές ανεπιθύμητες ενέργειες, παρά μόνο σε ένα ποσοστό ασθενών, που κυμαίνεται περί το 30%, παρατηρήθηκε τοπική αύξηση θερμοκρασίας, ερυθήματος και αίσθησης καύσου που παρήλθαν ταχύτατα (Burness C.B., et al. 2016).
Το τελικό συμπέρασμα είναι ότι το επίθεμα καψαϊκίνης 8%, αποτελεί μια πολύ καλή θεραπευτική λύση για την αντιμετώπιση του περιφερικού νευροπαθητικού πόνου τόσο σαν μονοθεραπεία όσο και σε συνδυασμό με τις ήδη υπάρχουσες θεραπείες. Οι προϋποθέσεις για την θεραπευτική επιτυχία του είναι οι εξής: 1) Ο νευροπαθητικός πόνος να οφείλεται σε βλάβη ή δυσλειτουργία περιφερικού νεύρου. 2) Ο πόνος να είναι χρόνιος (πάνω από 3 μήνες) και 3) Να γίνει σωστή επικόλληση του επιθέματος σε όλη την πάσχουσα περιοχή.
Καψαϊκίνη και χρόνια οστεοαρθρίτιδα των γονάτων.
Σε προχωρημένο στάδιο η οστεοαρθρίτιδα των γονάτων προκαλεί χρόνιο πόνο και παραμορφώσεις. Καινούργια δεδομένα παρέχουν ενδείξεις ότι ο πόνος αυτός είναι μικτού τύπου (Hochman J.R., et al. Osteoarthritis and Cartilage 2011;19(6):647-654), με το νευροπαθητικό στοιχείο σε πολλές περιπτώσεις να υπερέχει του φλεγμονώδους. Την άποψη αυτή ενισχύει και η αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα της θεραπείας με κρέμα καψαϊκίνης 0,075% και 0,025% κβ (ΕΟΦ. Θεραπευτικά πρωτόκολλα. Οστεοαρθρίτις 2013).
Την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με επίθεμα καψαϊκίνης 8% κβ στον χρόνιο περιφερικό νευροπαθητικό πόνο της χρόνιας οστεοαρθρίτιδας των γονάτων μελέτησε για πρώτη φορά στον κόσμο η ομάδα του ορθοπαιδικού Δρ Μπαδέκα Α. στο Νοσοκομείο Μετροπόλιταν (Αθήνα).
Μελετήθηκαν 36 ασθενείς, 6 άνδρες και 30 γυναίκες, Μέσης ηλικίας 72 (+-5) ετών, που έπασχαν από χρόνια αμφοτερόπλευρη οστεοαρθρίτιδα γονάτων από τουλάχιστον 5 χρόνια και η χειρουργική επίλυση του προβλήματος ήταν απαγορευτική για διάφορους λόγους. Οι ασθενείς αυτοί είχαν λάβει ΜΣΑΦ μαζί με παρακεταμόλη για μεγάλα χρονικά διαστήματα χωρίς σημαντικό αναλγητικό αποτέλεσμα. Ολοι οι ασθενείς υπέστησαν απλή α/α και αξονική τομογραφία γονάτων για διαγνωστικούς και διαφοροδιαγνωστικούς λόγους. Στους ασθενείς εφαρμόστηκε το ερωτηματολόγιο DN4 για να διαπιστωθεί εάν πάσχουν από χρόνιο περιφερικό νευροπαθητικό πόνο (Bouhassira D., et al. Pain 2004;108 (3): 248-57) και εφαρμόστηκε η κλίμακα VAS (Visual Αnalogue Scale) για να διαπιστωθεί η ένταση του πόνου τους πριν από την εφαρμογή της θεραπείας και 1 μήνα μετά την θεραπεία.
Σε όλους τους ασθενείς επικολλήθηκε, στην πρόσθια-πλάγια επιφάνεια του γόνατος που παρουσίαζε τη μεγαλύτερη προσβολή και πόνο, επίθεμα καψαϊκίνης 8%κβ (γόνατο σε πλήρη έκταση) για 1 ώρα. Το άλλο γόνατο χρησιμοποιήθηκε σαν μάρτυρας. Οι ασθενείς συνέχισαν να λαμβάνουν την προηγούμενη θεραπεία με ΜΣΑΦ και παρακεταμόλη εάν ήταν απαραίτητη.
Τα αποτελέσματά έδειξαν ότι: 1) O χρόνιος πόνος της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος έχει έντονα νευροπαθητικά στοιχεία. Το DN4 ήταν θετικό σε όλες τις περιπτώσεις που επιλέξαμε. 2) Η κλίμακα VAS στο γόνατο που επικολλήθηκε το επίθεμα πριν την θεραπεία ήταν κατά μέσο όρο 7 και 1 μήνα μετά 3. Άρα παρουσίασε βελτίωση 57.2 %. 3) Στο γόνατο μάρτυρας που δεν επικολλήθηκε το επίθεμα η VAS ήταν κατά μέσον όρο πριν την θεραπεία 6 και μετά την θεραπεία 5. Άρα παρουσίασε μεταβολή 16,7%. 4) Κανένας από τους ασθενείς μας δεν παρουσίασε κάποια σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια πλην του ερυθήματος και του καύσου, μεταβλητής έκτασης και έντασης που παρουσιάζει το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών που χρησιμοποιούν το επίθεμα καψαϊκίνης. Η επικόλληση επιθέματος καψαϊκίνης 8%κβ (Qutenza) σε ασθενείς με χρόνιο περιφερικό νευροπαθητικό πόνο από οστεοαρθρίτιδα γόνατος προκάλεσε βελτίωση, περισσότερο από 50% στον πόνο του περισσότερο προσβεβλημένου γόνατος (Badekas Α., et al., Συνέδριο Ευρωπαϊκής Εταιρεία Πόνου 2013 (European Federation of IASP® Chapters (EFIC®) 2013 Congress, Abstracts No 1002, Florence 9-12 Oct. 2013).
Νεύρωμα Μόρτον και καψαϊκίνη.
Το Νεύρωμα Morton ή πελματιαίο νευρίνωμα οφείλεται σε διόγκωση του μεσοδακτύλιου νεύρου, προκαλεί πόνο και καυσαλγία στην μετατάρσια περιοχή, συνήθως μεταξύ 3ου και 4ου δακτύλων, μούδιασμα στα δάχτυλα και την ψευδαίσθηση ότι ένα ενοχλητικό χαλίκι μπήκε στο παπούτσι, ιδιαίτερα στη φόρτιση του ποδιού κατά τη βάδιση, την ορθοστασία ή το τρέξιμο.
Η πάθηση είναι συχνότερη στις γυναίκες λόγω των ψηλοτάκουνων παπουτσιών και συνήθως αντιμετωπίζεται με τη χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων, τη χρήση ευρύχωρων υποδημάτων με άκαμπτη παχιά σόλα που περιορίζουν την συμπίεση των μεταταρσίων και την υπερέκταση των δακτύλων και την τοποθέτηση ορθωτικού πέλματος που στηρίζει την πρόσθια καμάρα και αποφορτίζει τα μετατάρσια, ενώ θεραπεύεται οριστικά με τη χειρουργική του αφαίρεση.
Η επιστημονική ομάδα Centrexion αξιοποιώντας τη γνωστή αναλγητική δύναμη της καψαϊκίνης, φυσικής ουσίας από την πιπεριά τσίλι, δημιούργησε την συνθετική CNTX-4975, δηλαδή μια ισομερή μορφή καψαϊκίνης, που δρα επιλεκτικά στον υποδοχέα TRPV1 και αναστέλλει την επώδυνη νευροδιαβίβαση, έτσι ώστε η ένεσή της στο επώδυνο σημείο να προσφέρει άμεση ανακούφιση από τον πόνο που μπορεί να διαρκέσει για μήνες, έως ότου δηλαδή αναγεννηθούν τα τελικά άκρα των τοπικών ινών του άλγους.
Τα αποτελέσματα αυτά επιβεβαιώθηκαν με τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, μελέτη φάσης IIb με εφάπαξ ένεση σε ασθενείς με νεύρωμα Morton, ενώ εξελίσσεται μελέτη για τη θεραπεία της αντιμετώπισης του χρόνιου πόνου της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος.
Η τοπική ένεση της νέας αυτής συνθετικής καψαϊκίνης φαίνεται πως θα αντιμετωπίζει με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα τον πόνο του νευρώματος Morton, μειώνοντας τις παρενέργειες από τη μακροχρόνια χρήση των αναλγητικών, μέχρις ότου τουλάχιστον αποφασιστεί η επέμβαση, ενώ δημιουργεί μεγάλες προσδοκίες στην αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου της οστεοαρθρίτιδας (Κων/νος Σαρόπουλος, (Μυοσκελετικά Νέα 3-1-2017. www.myoskeletiko.com.)(Πηγή: FDA Fast Tracks Trans-Capsaicin Treatment for Painful Foot Condition).
Χρόνιος κνησμός και καψαϊκίνη
Ο χρόνιος κνησμός είναι ένα από δυσκολότερα θεραπευτικά προβλήματα. Μέσα στα πολλά φάρμακα που έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς ήταν και η καψαϊκίνη σε αλοιφή (0•006–0•05%), με αμφίβολα όμως αποτελέσματα.
Πρόσφατα (2-1-2018) σε μια διπλή τυφλή μελέτη που έγινε σε 16 υγιείς εθελοντές που τους προκάλεσαν αρχικά νευρογενή φλεγμονώδη κνησμό και δυσαισθησία και τους χορηγήθηκε τοπικά καψαϊκίνη 8%, διαπιστώθηκε ότι το φάρμακο έχει την δυνατότητα να μειώνει σε ποσοστό περίπου 60% τόσο τον ισταμινογενή όσο και τον μη ισταμινογενή κνησμό μετά από τοπική χορήγηση 1 ώρας.
Είναι γνωστό ότι η καψαϊκίνη επηρεάζει την λειτουργικότητα των ινών C που μεταφέρουν μαζί με την αίσθηση του πόνου και αυτή του κνησμού, αλλά είναι μάλλον η πρώτη φορά που διαπιστώνεται κάτι τέτοιο πειραματικά με πιθανή εφαρμογή της ιδιότητας αυτής και σε κλινικό επίπεδο (H.H. Andersen Η. Η., et al. The British Journal of Dermatology. 2017;177(1):107-116).
Καψαϊκίνη και μετεγχειρητικός νευροπαθητικός πόνος
Είναι γνωστό από άλλες μελέτες ότι το επίθεμα καψαϊκίνης 8% έχει θεραπευτική δράση σε περιπτώσεις μετεγχειρητικού νευροπαθητικού πόνου όπως μετά από μαστεκτομή, σύνδρόμου αποτυχημένης χειρουργικής επέμβασης στην ΟΜΣΣ (failed back syndrome) και άλλες χειρουργικές επεμβάσεις.
Το ενδιαφέρον αυτής της μελέτης δεν είναι ότι επιβεβαιώνει την θεραπευτική αναλγητική δράση του επιθέματος αλλά και ότι η συγκεκριμένη θεραπεία έχει την δυνατότητα να μειώνει και την έκταση που καλύπτει ο νευροπαθητικός πόνος σε cm2 επί του δέρματος.
Σύμφωνα με τους ερευνητές από τους 35 ασθενείς που έλαβαν το φάρμακο ο πόνος εξαφανίστηκε στους 5 και παρουσίασε μείωση πάνω από 30% στους υπολοίπους,. Οσον αφορά την περιοχή του πόνου αυτή μειώθηκε σε έκταση κατά 40% κατά μέσον όρο, μετά από 3 επικολλήσεις του επιθέματος ανά 3μηνο.
Φαίνεται ότι το συγκεκριμένο επίθεμα καψαϊκίνης 8% αποτελεί μια απλή αλλά αποτελεσματική λύση σε μια μορφή πόνου που πολύ δύσκολα θεραπεύεται από άλλες θεραπείες ( Tenreiro Pinto J., et al. Pharmacology. 2018;101(5-6):290-297).
Η Συνέχεια του βιβλίου " Χρόνιος πόνος" του Δρ Αχιλ. Γεωργιάδη, Ρευματολόγου