Συμπληρωματικές, εναλλακτικές και άλλες θεραπείες του χρόνιου πόνου.
Το φαινόμενο Placebo και Nocebo.
Πλην των βασικών φαρμακευτικών θεραπειών οι μισοί περίπου ασθενείς χρησιμοποιούν συμπληρωματικές ή εναλλακτικές θεραπείες, μόνες τους ή σε συνδυασμούς μεταξύ τους ή με τις κλασικές θεραπείες, για την θεραπεία του χρόνιου πόνου τους.
Σύμφωνα με μια εργασία των Brunelli B., και συν., οι ασθενείς που πάσχουν από χρόνιο περιφερικό νευροπαθητικό πόνο χρησιμοποιούν σε ποσοστό 43% συμπληρωματικές ή εναλλακτικές θεραπείες. Πιο αναλυτικά το 36% από αυτούς χρησιμοποιούν βιταμινοθεραπεία, το 30% θεραπεία με μαγνήτες, το 30% βελονοθεραπεία, το 22% φυτοθεραπεία, το 21% χειροπρακτική και πολλές άλλες σε μικρότερα ποσοστά. Ακόμη το 48% χρησιμοποιούν συνδυασμό των παραπάνω θεραπειών (Brunelli B., et al. 2004).
Κατά την άποψή μου, όπως και οι κλασικές θεραπείες με φάρμακα, έτσι και πολλές από τις εναλλακτικές ή συμπληρωματικές θεραπείες στηρίζονται στο φαινόμενο placebo σε ποσοστό που πλησιάζει το 30%. Αλλωστε γι’ αυτό τον λόγο και γίνονται οι διπλές τυφλές τυχαιοποιημένες μελέτες, σε μια προσπάθεια να εξαλείψουμε την πιθανότητα παρέμβασης στα θεραπευτικά αποτελέσματα, του φαινομένου του εικονικού φαρμάκου ή της εικονικής θεραπείας. Με απλά λόγια 1 στους 3 ασθενείς πιθανόν γίνεται ή δεν γίνεται καλά ή επιδεινώνεται (φαινόμενο nocebo), με μηχανισμούς στηριζόμενους σε νοητικά και άλλα αίτια. Λογικό λοιπόν είναι όλες οι θεραπείες που κατά καιρούς έχουν εφαρμοσθεί στον χρόνιο πόνο να έχουν σε ένα ποσοστό καλά αποτελέσματα. Κλασικό παράδειγμα αποτελεί η χρόνια οσφυαλγία στην οποία, σύμφωνα με την βιβλιογραφία, έχουν εφαρμοστεί πάνω από 200 διαφορετικές θεραπείες και όλες με καλά αποτελέσματα.
Ένα πρόσφατο άρθρο στο The New England Journal of Medicine, με προβλημάτησε πολύ και με έκανε να σκεφτώ πιο σοβαρά την έννοια του placebo. Στο μυαλό μας όλοι, επηρεασμένοι ίσως από τις διπλές τυφλές κλινικές μελέτες που χρησιμοποιούν το placebo σαν αδρανές φάρμακο για να αξιολογήσουν την δράση του πραγματικού φαρμάκου, έχουμε υποτιμήσει σημαντικά τις πραγματικές δυνατότητες του placebo.
Και όμως υπάρχουν πολλές μελέτες που δείχνουν ότι πολλά από τα πραγματικά φάρμακα που χρησιμοποιούμε καθημερινά δεν θα είχαν τα θεραπευτικά αποτελέσματα που τους καταλογίζουμε εάν δεν ενισχύονταν από την θεραπευτική δύναμη του placebo. To φαινόμενο αυτό είναι περισσότερο εμφανές σε φάρμακα που δρουν σε παθήσεις όπου η συμμετοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος ή του αυτόνομου νευρικού συστήματος είναι βασικότατη για την δημιουργία ή την θεραπεία της νόσου, όπως π.χ. ο χρόνιος πόνος, το ευερέθιστο έντερο ή η υπερλειτουργική κύστη.
Ένα κλασικό παράδειγμα που διάβασα στο Medical News Today (2/2/2015) ήταν το εξής: Είναι γνωστό ότι η θεραπεία της κεφαλαλγίας είναι από τις δυσκολότερες. Σε μια μελέτη λοιπόν χορήγησαν rizatriptan (10 mg), ένα “απoτελεσματικό” φάρμακο για τις κεφαλαλγίες το οποίο το ονόμασαν placebo και το χορήγησαν σε ασθενείς στους οποίους χορήγησαν και κανονικό placebo το οποίο ονόμασαν rizatriptan. To θεραπευτικό αποτέλεσμα δεν διέφερε στις δύο ομάδες. Όταν όμως στο πραγματικό rizatriptan έβγαλαν την ταμπέλα placebo και το ονόμασαν σωστά rizatriptan, τότε το θεραπευτικό αποτέλεσμα του αυξήθηκε κατά 50%.
Αυτό αλλά και άλλα παραδείγματα μας υποχρεώνουν να σκεφτούμε ότι το placebo δεν είναι πάντα εικονικό φάρμακο αλλά έχει, διαμέσου κάποιων νευροδιαβιβαστών στο ΚΝΣ που δεν τους γνωρίζουμε ακόμη, και θεραπευτικό αποτέλεσμα. Επειδή λοιπόν ο θεραπευτικός μας στόχος είναι τις περισσότερες φορές να ανακουφίζουμε τον ασθενή, καλόν είναι να επανεκτιμήσουμε τις ικανότητες του placebo και να κοιτάξουμε να τις εκμεταλλευτούμε στην καθημερινή κλινική μας πράξη (Kaptchuk T., and Miller F. 2015).
Αλλά φαίνεται ότι υπάρχουν και ισχυρά placebo, τα οποία μπορούν να δημιουργήσουν σημαντικά προβλήματα. Είναι γνωστό ότι το placebo, είναι αυτό που χρειάζονται περισσότερο οι φαρμακευτικές εταιρείες για να αποδείξουν ότι αφ’ ενός τα φαρμακά τους είναι δραστικά και αφ’ ετέρου ότι δεν έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες. Χωρίς τις στατιστικά σημαντικές διαφορές των φαρμάκων τους από το placebo, στους δύο παραπάνω παράγοντες, τα φάρμακά τους δεν μπορούν να εγκριθούν από τις ρυθμιστικές αρχές.
Οπως διαπίστωσε όμως μια ερευνητική ομάδα από το McGill University στο Montreal, αφού ανέλυσε 84 διπλές τυφλές διεθνείς κλινικές μελέτες για αναλγητικά φάρμακα που θεραπεύουν τον χρόνιο νευροπαθητικό πόνο, που δημοσιεύθηκαν μεταξύ των ετών 1990 και 2013, η ισχύς του placebo, στις μελέτες που προερχόνταν περιέργως μόνο από τις ΗΠΑ, αυξάνονταν όσο η μελέτη διαρκούσε περισσότερο και όσο μεγαλύτερο ήταν το δείγμα των ασθενών που συμμετείχαν.
Πράγματι το 1996, τα διάφορα φάρμακα παρουσίαζαν διαφορά συγκριτικά με το placebo κατά μέσο όρο 27%, ενώ το 2013, η διαφορά στην αποτελεσματικότητα είχε μειωθεί κατά μέσον όρο στο 9%. Το φαινόμενο αυτό παρουσιαζόνταν μόνο στις μελέτες που προέρχονταν από τις ΗΠΑ.
Η ερμηνεία του φαινομένου είναι εξαιρετικά δύσκολη σύμφωνα με τους ερευνητές και γιατί να εμφανίζεται κυρίως στις Αμερικάνικες μελέτες. Η άποψή τους είναι ότι στις μελέτες με placebo η δράση του βασικού φαρμάκου αθροίζεται στη δράση του placebo και έτσι προκύπτουν οι διαφορές αποτελεσματικότητας που ενδιαφέρουν τις φαρμακευτικές εταιρείες για να εγκρίνουν το φάρμακό τους. Όταν όμως η δράση του πραγματικού placebo, στο συγκριτικό σκέλος της μελέτης, συνεχώς αυξάνεται, οι διαφορές αποτελεσματικότητας συνεχώς μικραίνουν και δημιουργείται τεράστιο εγκριτικό πρόβλημα. Μια λύση θα ήταν να δημιουργούνται πιο δραστικά φάρμακα. Το πρόβλημα όμως σε αυτή την περίπτωση θα ήταν ότι τα πιο δραστικά φάρμακα έχουν και περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Οι ερευνητές πιστεύουν ότι το συγκεκριμένο φαινόμενο παρουσιάζεται μόνο στις ΗΠΑ διότι οι μελέτες εκεί είναι πολύ πιο ακριβές και προσφέρουν πολύ περισσότερες διευκολύνσεις, αλλά και χρήματα, στους ασθενείς, συγκριτικά με τις μελέτες που γίνονται σε άλλα μέρη τις υφηλίου. Το γεγονός αυτό έχει σαν αποτέλεσμα, στον χρόνιο νευροπαθητικό πόνο, που στην εκδήλωσή του συμμετέχουν ουσίες που επιδρούν σημαντικά στην ψυχική αλλά κυρίως στη νοητική κατάσταση του ασθενούς, όπως σεροτονίνη, ενδορφίνες κ.ά., οι παραπάνω διευκολύνσεις να βελτιώνουν την ψυχική κατάσταση και των ασθενών που λαμβάνουν το φάρμακο αλλά και αυτών που λαμβάνουν το placebo. Η λύση πιθανώς να είναι η χρησιμοποίηση άλλων κλιμάκων αξιολόγησης του πόνου σε αυτές τις μελέτες. Δηλαδή απλά να αποδεσμευθούν οι ασθενείς από την λογική «no pain, no gain” (Medical News from Scientific American 2015).
Από τις στατιστικές φαίνεται ότι οι περισσότεροι άνθρωποι με χρόνιο πόνο παίρνουν συστηματικά πολυβιταμίνες και να βελτιωθούν. Η συμπεριφορά αυτή είναι κατανοητή. Ποιος είναι ο λόγος που κάνει όμως εκατομμύρια ανθρώπους να παίρνουν κάθε μέρα πολυβιταμίνες χωρίς να έχουν απολύτως τίποτα; Τί κάνει τόσους ανθρώπους να καταναλώνουν καθημερινά πολυβιταμίνες, παρ’ όλο που είναι γνωστό ότι δεν υπάρχουν επαρκή επιστημονικά δεδομένα, τουλάχιστον για τις περισσότερες από αυτές, που να αποδεικνύουν ότι πράγματι έχουν κάποια θεραπευτική δράση σε φυσιολογικά άτομα; Αλλά και πάλι, ποιά θεραπευτική δράση να έχουν, αφού αυτοί που τις παίρνουν δεν έχουν κάποιο πραγματικό ενόχλημα που θα δικαιολογούσε την λήψη τους. Δηλαδή κάποιος που έχει πυρετό παίρνει κάποιο αντιπυρετικό και κάποιος που πονά παίρνει κάποιο αναλγητικό άρα υπάρχει κάποιο πρόβλημα που, εάν βελτιωθεί, μπορείς να αξιολογήσεις το φάρμακο. Το αιώνιο ερώτημά μου είναι από τι πάσχει αυτός που παίρνει βιταμίνες και ελπίζει ότι με αυτές θα γίνει καλά; Μήπως από στρες, μήπως από κατάθλιψη, μήπως του το υποβάλουν οι σχετικές διαφημίσεις στα ΜΜΕ;
Το θέμα όμως δεν είναι μόνο ιατρικό είναι και οικονομικό. Μόνο στις ΗΠΑ οι πολυβιταμίνες έχουν μία αγορά 30 δισεκατομυρίων δολλαρίων κάθε χρόνο, η οποία συνεχώς αυξάνεται. Οι Αμερικανοί δηλαδή πληρώνουν κάθε χρόνο δύο φορές το χρέος που είχε η Κύπρος σε πολυβιταμίνες.
Αυτός ίσως ήταν και ο λόγος που ώθησε τον διατροφολόγο-επιδημιολόγο Regan Bailey και τους συνεργάτες του, να κάνουν μια σχετική μελέτη σε 12000 ενήλικες αμερικανούς, που διήρκεσε από το 2007 έως το 2010 και τα αποτελέσματά της δημοσιεύθηκαν online στο περιοδικό JAMA Internal Medicine (4-2-2013).
Τα ευρήματά τους είναι πραγματικά πολύ ενδιαφέροντα. Σύμφωνα με την μελέτη, το 45% από αυτούς έπαιρναν πολυβιταμίνες, πιστεύοντας ότι βελτιώνουν την υγεία τους, το 33% από αυτούς για να διατηρήσουν την ήδη καλή υγεία τους και οι υπόλοιποι δεν ήξεραν γιατί τις έπαιρναν. Μόνο στο 23% από αυτούς που έπαιρναν τις πολυβιταμίνες, τους τις είχε συστήσει κάποιος γιατρός και αφορούσε την λήψη ασβεστίου για τα οστά (24%), ψαρόλαδου για την καρδιά (12%), συμπληρώματα διατροφής (11%) και στο 18% από αυτούς ο γιατρός μάλλον τις έδινε άνευ ειδικού λόγου.
Ενα πολύ ενδιαφέρον στοιχείο ήταν ότι τα άτομα που ελάμβαναν από μόνα τους πολυβιταμίνες ήταν αυτά που είχαν και την πιο υγιεινή ζωή, δηλαδή δεν κάπνιζαν, δεν έπιναν, έτρωγαν υγιεινά και γυμνάζονταν. Σε τι άραγε βοηθούσαν παραπάνω σε αυτά τα άτομα οι πολυβιταμίνες;
Τελικά φαίνεται ότι οι πολυβιταμίνες δρουν σαν εικονικά φάρμακα ή placebos και σαν τέτοια έχουν μεγάλη χρησιμότητα. Ετυμολογικά η λέξη placebo είναι λατινική και αφορά την ευχαρίστηση που προκαλεί (please, satisfy) κάποιο αντικείμενο στον άνθρωπο. Επομένως, εάν κάποιος αισθάνεται καλύτερα με τις πολυβιταμίνες γιατί να επέμβω εγώ σαν γιατρός και να του πω να τις διακόψει; Στο κάτω κάτω της γραφής καλύτερα να παίρνει πολυβιταμίνες και να αισθάνεται ευτυχισμένος παρά αντικαταθλιπτικά (Health News Copyright © 2013 HealthDay, February 4, 2013).
Τί γίνεται όμως σε περιπτώσεις που ασθενείς λαμβάνουν εναλλακτικές θεραπείες, δηλαδή θεραπείες που οι γιατροί που τις εφαρμόζουν διακόπτουν κάθε κλασική θεραπεία και έχουν σοβαρό πρόβλημα; Οπως π.χ. η χρήση χάλκινων ή μεταλλικών βραχιολιών για την αντιμετώπιση του πόνου σε σοβαρές παθήσεις όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα.
Η πρώτη διεθνώς τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή μελέτη που προσπάθησε να αξιολογήσει την δυνατότητα των χάλκινων ή/και μαγνητικών βραχιολιών να ελέγχουν τον πόνο, το οίδημα και την εξέλιξη της ρευματοειδούς αρθρίτιδας πραγματοποιήθηκε το 2013 από το Πανεπιστήμιο του York.
Επιλέχθηκαν 70 ασθενείς με ενεργό ρευματοειδή αρθρίτιδα οι οποίοι φόρεσαν 4 διαφορετικά βραχιόλια για διάστημα 5 μηνών. Καθ’ όλο το διάστημα αυτό καταγραφόταν η ένταση του πόνου τους, η κινητικότητά τους και η φαρμακοθεραπεία τους. Πέντε εβδομάδες από την αρχή της μελέτης ελήφθησαν και δείγματα αίματος για να ελεγχθεί η ένταση των φλεγμονωδών στοιχείων τους.
Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η αποτελεσματικότητα των χάλκινων και μαγνητικών βραχιολιών είναι ανάλογη με αυτή του εικονικού φαρμάκου (placebo).
Σύμφωνα με τους ερευνητές, πολλοί είναι οι λόγοι που οι ασθενείς πιστεύουν ότι τα βραχιόλια έχουν κάποια θετική δράση: 1) Η έντονη και ανεξέλεκτη διαφήμιση από τον τύπο, γραπτό και ηλεκτρονικό. 2) Η χρησιμοποίηση τους σε φάσεις έξαρσης της νόσου, όταν οι ασθενείς δεν καλύπτονται από τα συνηθισμένα φάρμακα. Τις φάσεις έξαρσης όμως τις ακολουθούν φάσεις ύφεσης, ανεξάρτητες από τις θεραπείες, που οι ασθενείς τις συνδέουν με την δράση των βραχιολιών. 3) Το φαινόμενο του εικονικού (placebo) φαρμάκου.
Τα κέρδη των εταιρειών που πωλούν μαγνητικά και χάλκινα βραχιόλια πλησιάζουν το 1 δισεκατομμύριο δολλάρια μόνον στις ΗΠΑ και η σχετική μόδα άρχισε το 1970.
Τελειώνοντας θα πρέπει να αναφερθεί μια σχετική μελέτη των Rashid Deane και συν. από το Ιατρικό Κέντρο του Πανεπιστημίου του Rochester που έδειξε ότι η χρόνια χρήση χαλκού (βραχιόλια) συνδέεται με την νόσο του Alzheimer (Richmond S.J., et al. 2013).
Υπάρχει όμως και ένα θέμα που θα πρέπει να αναφερθεί και να τονισθεί και είναι πιο σαφές σε εναλλακτικές θεραπείες, που έρχονται σε επαφή ο γιατρός ή καλύτερα ο θεραπευτής με τον ασθενή. Φαίνεται ότι η επαφή αυτή, νοητική ή σωματική, όσο μεγαλύτερη είναι, τόσο ο ασθενής έχει μεγαλύτερη βελτίωση από οποιαδήποτε θεραπεία κλασική ή εναλλακτική. Συνήθως εμείς οι γιατροί της κλασικής ή αλλοπαθητικής ιατρικής, για διάφορους λόγους δεν ερχόμαστε σε επαφή με τον ασθενή μας για αρκετό χρονικό διάστημα. Δεν ενδιαφερόμαστε να τον πείσουμε για την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών μας μεθόδων, διότι αυτές στηρίζονται στην σύγχρονη επιστήμη και είμαστε σίγουροι. Εάν θέλει ο ασθενής μας ακολουθεί, εάν δεν θέλει, δικό του πρόβλημα. Απ’ ότι φαίνεται ο ασθενής δεν είναι τόσο σίγουρος, τόσο για την αποτελεσματικότητα της σύγχρονης ιατρικής, όσο και για τις γνώσεις και την αποτελεσματικότητα ημών των ιδίων. Επομένως παρά να αλλάζει συνεχώς γιατρούς που κοστίζουν, προτιμά να ενισχύσει την θεραπεία με ομοιοπαθητικά φάρμακα ή εναλλακτικές θεραπευτικές μεθόδους, που είναι σίγουρος ότι τουλάχιστον δεν βλάπτουν. Το εάν είναι αποτελεσματικές θα το διαπιστώσει ο ίδιος. Εάν μάλιστα έχει πειστεί γι’ αυτές, τότε το φαινόμενο placebo θα τον βοηθήσει να έχει θετικό αποτέλεσμα. Μια σχετική μελέτη που αφορά την αποτελεσματικότητα των ομοιοπαθητικών φαρμάκων στην ρευματοειδή αρθρίτιδα μπορεί να ερμηνευθεί κυρίως με τον τρόπο που μόλις περιέγραψα (Brien S., et al. 2011).
Από το βιβλίο του Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδη, Ρευματολόγου.
1.Βάδισμα και χρόνιος πόνος. Δρ Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης, Ρευματολόγος, 2023
Για την χρησιμότητα του βαδίσματος έχουν γραφτεί εκατοντάδες άρθρα. Έχει αποδειχθεί ότι βοηθά στις καρδιαγγειακές παθήσεις, στην μυϊκή ενδυνάμωση, στην οστεοπόρωση, στην πτώση της αρτηριακής πίεσης, στον έλεγχο της αρτηριοσκλήρυνσης και στην βελτίωση της ψυχολογικής διάθεσης. Πρόσφατα μια νέα επιδημιολογική μελέτη αποκάλυψε ότι η μέτρια βάδιση μπορεί να ελέγξει και τον χρόνιο πόνο. Πράγματι τα άτομα που βαδίζουν καθημερινά ανέχονται πολύ περισσότερο τον χρόνιο πόνο από αυτά τα οποία προτιμούν να κινούνται μόνο για να εκτελέσουν τις βασικές ανάγκες τους (https://doi.org/10.1371/journal.pone.0285041).